{"id":3374,"date":"2023-05-02T11:58:08","date_gmt":"2023-05-02T10:58:08","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.avinent.com\/?p=3374"},"modified":"2024-11-20T11:35:45","modified_gmt":"2024-11-20T10:35:45","slug":"tornillos-fracturados-implantoprotesis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/avinent.com\/ca\/blog\/tornillos-fracturados-implantoprotesis\/","title":{"rendered":"Tornillos fracturados en pr\u00f3tesis implantosoportadas. Diagn\u00f3stico y t\u00e9cnicas de extracci\u00f3n."},"content":{"rendered":"\n\t\t\t\t\n

Una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes de las pr\u00f3tesis implantosoportadas, y la que genera m\u00e1s visitas a consulta, es el aflojamiento del componente que va atornillado al implante (1,2). Aunque en la mayor\u00eda de ocasiones su resoluci\u00f3n es sencilla (volver a atornillarlo al torque recomendado por el fabricante), si esta situaci\u00f3n se mantiene en el tiempo, la inestabilidad del conjunto implante\/aditamento (o implante\/pr\u00f3tesis, en el caso de las pr\u00f3tesis atornilladas a cabeza de implante) y la distribuci\u00f3n desfavorable de las fuerzas podr\u00edan terminar ocasionando la fractura del tornillo de uni\u00f3n o del aditamento atornillado (3). <\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3stico de la fractura de un tornillo: <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Aunque el cl\u00ednico debe advertir al paciente de que la movilidad de una pr\u00f3tesis implantosoportada requiere tratamiento y que debe acudir a consulta, muchas veces no es hasta que la pr\u00f3tesis se ha desinsertado completamente cuando el paciente decide solicitar atenci\u00f3n odontol\u00f3gica y se detecta la fractura del tornillo (4). En ese momento, una parte de la rosca del tornillo o aditamento fracturado se encontrar\u00e1 en la porci\u00f3n desinsertada, pero un fragmento permanecer\u00e1 en el interior del implante. <\/p>\n\n\n\n

La detecci\u00f3n de la fractura del tornillo o elemento atornillado podr\u00eda ser sencilla mediante la inspecci\u00f3n visual de la conexi\u00f3n del implante y la parte desinsertada del conjunto, pero a veces se requiere la comprobaci\u00f3n mediante la sensaci\u00f3n t\u00e1ctil con un instrumento (por ejemplo, sonda de exploraci\u00f3n) o la visualizaci\u00f3n del fragmento en una radiograf\u00eda periapical. Si se dispone de un tornillo intacto del mismo sistema, tambi\u00e9n se puede comparar con el fragmento del tornillo extra\u00eddo para determinar si est\u00e1 o no completo, o tratar de atornillarlo al cuerpo del implante para comprobar si existe alg\u00fan obst\u00e1culo que impida el completo atornillado (4,5). <\/p>\n\n\n\n

\"Im\u00e1genes
Figura 1: Im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas de implantes con fragmentos de tornillos en su interior. Im\u00e1genes tomadas de Imam y cols. 2014, y Leblebicio\u011flu Kurtulu\u015f y cols. 2018 (6,7). <\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Si la situaci\u00f3n de aflojamiento o desinserci\u00f3n de la
pr\u00f3tesis implantosoportada se ha mantenido en el tiempo, el sobrecrecimiento del tejido gingival puede dificultar el diagn\u00f3stico. En este caso, para exponer de nuevo la plataforma del implante y facilitar la exploraci\u00f3n, el m\u00e9todo de elecci\u00f3n ser\u00e1 el uso del l\u00e1ser de diodo para eliminar el exceso de tejido, pues la utilizaci\u00f3n del bistur\u00ed el\u00e9ctrico podr\u00eda transmitir excesivo calor al implante y al hueso subyacente, y el bistur\u00ed convencional podr\u00eda rayar la superficie externa del implante, favoreciendo su posterior colonizaci\u00f3n por microorganismos (5). <\/p>\n\n\n\n

\"Sobrecrecimiento
Figura 2: Sobrecrecimiento de tejido gingival sobre la plataforma del implante. Imagen tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5). <\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

T\u00e9cnicas de extracci\u00f3n de fragmentos de rosca de tornillos o aditamentos fracturados: <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Una vez se ha constatado la presencia de un fragmento en el interior del implante, el objetivo principal es retirarlo para poder atornillar un nuevo elemento. Para ello, se requiere girarlo en sentido contrario al atornillado para que se vaya deslizando por la rosca interna del implante hasta el exterior. Ese proceso en ocasiones es muy r\u00e1pido y sencillo, y en otras requiere de t\u00e9cnicas m\u00e1s complejas, un mayor tiempo de consulta o incluso puede darse el caso de que no sea posible llevarlo a cabo con \u00e9xito, manteniendo la integridad de la rosca del implante. En este \u00faltimo supuesto, ser\u00eda necesaria la explantaci\u00f3n del implante y la colocaci\u00f3n de uno nuevo, o la b\u00fasqueda de otras alternativas prostod\u00f3ncicas que no requieran el uso del implante da\u00f1ado (8,9). <\/p>\n\n\n\n

A pesar de que en la literatura se pueden encontrar gran variedad de casos de fracturas con diferentes t\u00e9cnicas extracci\u00f3n de fragmentos y algunos estudios in vitro testando algunos m\u00e9todos de extracci\u00f3n, no se dispone hoy en d\u00eda de una sistem\u00e1tica o protocolo para proceder ante esta complicaci\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n

Seg\u00fan Mizumoto y cols. (5), podemos clasificar las diferentes t\u00e9cnicas disponibles en funci\u00f3n de la dificultad y el riesgo que suponen para la integridad del implante y la pr\u00f3tesis implantosoportada. Empleando dicha clasificaci\u00f3n, a continuaci\u00f3n se detallan algunas de las t\u00e9cnicas descritas en la literatura: <\/p>\n\n\n\n

a) T\u00e9cnicas de riesgo bajo \ufeff<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

En esta categor\u00eda est\u00e1n incluidos los m\u00e9todos m\u00e1s conservadores realizados con instrumentos de uso habitual disponible en cualquier consulta odontol\u00f3gica. Utilizando un instrumento fino, peque\u00f1o y r\u00edgido (sonda de exploraci\u00f3n o de endodoncia, cureta) se posiciona la punta en la superficie coronal del fragmento del tornillo y se realiza un movimiento de giro en sentido antihorario (4,5,8,10). Se debe tener especial cuidado con los instrumentos muy finos o flexibles como por ejemplo, limas de endodoncia, que podr\u00edan fracturarse (11). <\/p>\n\n\n\n

\"Extracci\u00f3n
Figura 3: Extracci\u00f3n de fragmento de tornillo con sonda de exploraci\u00f3n, imagen cl\u00ednica tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5) <\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Si estos m\u00e9todos no son efectivos y el fragmento no se mueve de su lugar, la vibraci\u00f3n mediante el uso de ultrasonidos podr\u00eda aflojarlo (5,7,10,12,13). Se debe realizar con una punta delgada, a baja potencia y aplicando un suave giro en sentido antihorario en la superficie oclusal del tornillo para tratar de evitar que la vibraci\u00f3n inserte el tornillo m\u00e1s profundo en la rosca del implante. Es recomendable usar irrigaci\u00f3n abundante para no transmitir altas temperaturas al implante y al hueso circundante (12,14). <\/p>\n\n\n\n

\"T\u00e9cnicas
Figura 4: T\u00e9cnicas de bajo riesgo: con sonda de exploraci\u00f3n (A) y con ultrasonidos (B) in vitro. Imagen tomada de Agust\u00edn-Panadero y cols., 2020 (15). <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Hay casos en los que a pesar de que el fragmento se ha aflojado, no es sencillo retirarlo completamente de la rosca del implante: residuos y deformaciones de las roscas del tornillo y del implante pueden dificultar el completo deslizamiento del fragmento hasta el exterior (7). En estos casos, se puede recurrir al uso de pinzas (13,16), portaagujas (3), torundas de algod\u00f3n (17), microaplicadores adhesivos para restauraciones (16) para realizar la extracci\u00f3n completa del fragmento. A pesar de que estas t\u00e9cnicas son consideradas de bajo riesgo para el implante, se debe extremar la precauci\u00f3n en el uso de los instrumentos tratando de evitar da\u00f1ar, rayar o fracturar las roscas internas del implante (5). <\/p>\n\n\n\n

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    Figura 5: Retirada de fragmento con torunda de algod\u00f3n, Imagen tomada de Barbosa y cols., 2014 (17) <\/figcaption><\/figure><\/li>
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    Figura 5: Retirada de fragmento con torunda de algod\u00f3n, Imagen tomada de Barbosa y cols., 2014 (17) <\/figcaption><\/figure><\/li>
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    Figura 6: Microaplicadores adhesivos True Grip\u00ae (A). Retirada de fragmento de tornillo con microaplicador adhesivo para restauraciones (B), Imagen tomada de Chen y Cho, 2018 (16). <\/figcaption><\/figure><\/li><\/ul>\n\n\n\n


    b) T\u00e9cnicas de riesgo moderado: <\/strong> <\/h3>\n\n\n\n

    En este grupo se incluyen los m\u00e9todos que requieren de alguna modificaci\u00f3n en el fragmento del tornillo. En los casos en los que el anclaje de los instrumentos conservadores no es posible, puede ser de utilidad practicar un surco o muesca que permita trabar el instrumento y ejercer la fuerza de rotaci\u00f3n (10,18\u201320). Puede realizarse un surco transversal para tratar de extraer el fragmento con la ayuda de un destornillador plano, si se dispone de uno en la cl\u00ednica, o incluso \u00e9ste podr\u00eda fabricarse con el tallo de una fresa para pieza de mano recta, discos de cortar metal y un mango de acr\u00edlico autopolimerizable (21).

    Si no fuese posible rotar el fragmento de forma manual, el uso de instrumental rotatorio puede ser de utilidad. Se realiza apoyando una fresa, drill o trefina (cuya parte activa puede ser modificada para facilitar el anclaje) sobre el fragmento y accionando el instrumental rotatorio en sentido antihorario y a baja velocidad (unas 600rpm) (5,19,20,22,23). O bien, se pueden combinar ambas t\u00e9cnicas: labrar en primer lugar el surco en el fragmento y despu\u00e9s aplicar el instrumental rotatorio para que la rotaci\u00f3n ejercida sea m\u00e1s efectiva (19,20,22\u201324).

    Algunas casas comerciales ofrecen kits de extracci\u00f3n de tornillos rotos, aunando una serie de instrumentos especialmente dise\u00f1ados para este fin: Fragment Fork\u00ae (Astra Tech\u00ae; Dentsply Sirona), Rescue Kit Straumann\u00ae (Institut Straumann AG\u00ae), Instrumental de Rescate Nobel Biocare\u00ae (Nobel Biocare\u00ae), y Certain-Screw Removal Kit (Biomet 3i\u00ae), que son compatibles con su marca propia de implantes. Otros, como el Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83\u00ae, son universales y se pueden utilizar con la mayor\u00eda de plataformas del mercado. Estos kits incluyen gu\u00edas de fresado que se adaptan a la plataforma del implante que minimizan el da\u00f1o infligido por las fresas a la rosca interna del implante. A continuaci\u00f3n, se detallan los componentes y sistem\u00e1tica de uso de uno de los kits universales m\u00e1s utilizados, el Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83\u00ae,:

    Este kit est\u00e1 compuesto por una gu\u00eda de centrado compatible con la mayor\u00eda de plataformas del mercado, una \u201cfresa de agarre\u201d, una \u201cfresa especial\u201d y un dispositivo porta-fresas manual.
    <\/p>\n\n\n\n

    \"Componentes
    Figura 7: Componentes del Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83\u00ae. Arriba a la izquierda, el dispositivo manual porta fresas; abajo a la izquierda, la gu\u00eda de centrado, en el centro la “fresa de agarre” y a la derecha, la “fresa especial”. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

    En primer lugar, el fabricante recomienda comenzar con la \u201cfresa de agarre\u201d aplicada de forma manual. Para ello asentaremos la gu\u00eda de centrado en la plataforma del implante e introduciremos en ella la \u201cfresa de agarre\u201d con el dispositivo manual. La parte activa de la \u201cfresa de agarre\u201d est\u00e1 dise\u00f1ada para facilitar engranaje en las posibles irregularidades de la superficie del tornillo, as\u00ed aplicando de forma manual un giro en sentido antihorario se intentar\u00e1 el deslizamiento del tornillo hacia el exterior. Cuando todas las muescas del tallo de la fresa est\u00e9n fuera de la gu\u00eda de centrado, el tornillo se habr\u00e1 extra\u00eddo completamente. <\/p>\n\n\n\n

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      Figura 8: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa de agarre”. De izquierda a derecha: “fresa de agarre” en la gu\u00eda de centrado, “fresa de agarre” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, retirada del fragmento con pinzas. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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      Figura 8: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa de agarre”. De izquierda a derecha: “fresa de agarre” en la gu\u00eda de centrado, “fresa de agarre” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, retirada del fragmento con pinzas. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li><\/ul>\n\n\n\n

      En el caso de que el fragmento permanezca bloqueado en el interior del implante, el siguiente paso es intentar la extracci\u00f3n con la \u201cfresa especial\u201d. Se utilizar\u00e1 tambi\u00e9n al gu\u00eda de centrado y en este caso se emplear\u00e1 un contra \u00e1ngulo de implantolog\u00eda con rotaci\u00f3n antihoraria y torque m\u00e1ximo, aplicando presi\u00f3n constante para preparar la superficie del fragmento. Se limpiar\u00e1n los residuos aplicando agua, aire y aspiraci\u00f3n en la c\u00e1mara interna del implante. A continuaci\u00f3n, se aplicar\u00e1 la \u201cfresa especial\u201d en sentido antihorario y a una velocidad entre 500 y 600 rpm, empleando abundante irrigaci\u00f3n durante 3 segundos. As\u00ed podemos lograr o bien la extracci\u00f3n, o bien la destrucci\u00f3n completa del tornillo. <\/p>\n\n\n\n

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        Figura 9: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa especial”. De izquierda a derecha: “fresa especial” en la gu\u00eda de centrado, “fresa especial” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, extracci\u00f3n completa del fragmento. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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        Figura 9: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa especial”. De izquierda a derecha: “fresa especial” en la gu\u00eda de centrado, “fresa especial” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, extracci\u00f3n completa del fragmento. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li><\/ul>\n\n\n\n


        c) T\u00e9cnicas de riesgo alto: <\/strong>
        <\/h3>\n\n\n\n

        Las t\u00e9cnicas de riesgo alto son aqu\u00e9llas que implican la modificaci\u00f3n ya no s\u00f3lo del tornillo, sino tambi\u00e9n del propio implante para poder ser utilizado de nuevo para una nueva pr\u00f3tesis implantosoportada. Se dividen en dos grupos: Las t\u00e9cnicas que buscan la reparaci\u00f3n de la rosca del implante para hacer posible de nuevo el atornillado de componentes y las que requieren la completa eliminaci\u00f3n de la rosca (5).

        Cuando los m\u00e9todos para extracci\u00f3n de tornillos descritos anteriormente tienen como desagradable consecuencia la deformaci\u00f3n de la rosca interna del implante, imposibilit\u00e1ndonos el asentamiento de un nuevo tornillo, el perfilado o repasado de roscas con instrumentos manuales o rotatorios es una opci\u00f3n que puede solucionar de forma sencilla este problema (6,8,9,15,22,25\u201328). <\/p>\n\n\n\n

        \"Repasado
        Figura 10: Repasado de roscas manual, imagen cl\u00ednica tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5). <\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

        Otra t\u00e9cnica consiste en utilizar estos perfiladores cuando el fragmento est\u00e1 a\u00fan atascado en el interior de la rosca, empuj\u00e1ndolo parad\u00f3jicamente hacia el interior del implante, pero haciendo la rosca m\u00e1s favorable para el posterior deslizamiento del tornillo en sentido antihorario con cualquiera de los instrumentos descritos anteriormente (6). Si la rosca del implante no es reparable con estos m\u00e9todos, se puede renunciar a atornillar componentes en \u00e9l y pasar a una t\u00e9cnica algo m\u00e1s agresiva: fresar la rosca interna del implante por completo, con fresas de diamante y abundante irrigaci\u00f3n hasta alisarla completamente, para posteriormente elaborar un perno mu\u00f1\u00f3n colado mediante la t\u00e9cnica convencional (29,30).

        Si todas las t\u00e9cnicas fracasasen, deber\u00edamos considerar no utilizar el implante problema a pesar de estar biol\u00f3gicamente sano, dej\u00e1ndolo enterrado en la mucosa y buscando otra alternativa prostod\u00f3ncica (5) o bien planificando la explantaci\u00f3n y colocaci\u00f3n de un nuevo implante (8). <\/p>\n\n\n\n

        Teniendo en cuenta esta clasificaci\u00f3n y los m\u00e9todos de extracci\u00f3n descritos, aunque no existe un protocolo o consenso al respecto, parece sensato comenzar por las t\u00e9cnicas m\u00e1s conservadoras e ir aumentando el riesgo progresivamente si no se obtiene el resultado deseado. El uso de kits de extracci\u00f3n de tornillos puede simplificar el procedimiento, con instrumentos especialmente dise\u00f1ados para una extracci\u00f3n r\u00e1pida y efectiva. El conocimiento de estas t\u00e9cnicas por parte del cl\u00ednico es muy conveniente para evitar, en la medida de lo posible, la necesidad de t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que aumenten el coste biol\u00f3gico y econ\u00f3mico para el paciente. <\/p>\n\n\n\n

        Art\u00edculo basado en G\u00f3mez Prieto E, del R\u00edo Highsmith J. An\u00e1lisis in vitro de la influencia de la deformaci\u00f3n y reparaci\u00f3n de la rosca interna del implante en el mantenimiento la precarga. Estudio piloto [Trabajo Fin de M\u00e1ster]. Madrid; Universidad Complutense de Madrid; 2022 <\/em><\/p>\n\n\n\n

        • \"\"
          Figura 1: Im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas de implantes con fragmentos de tornillos en su interior. Im\u00e1genes tomadas de Imam y cols. 2014, y Leblebicio\u011flu Kurtulu\u015f y cols. 2018 (6,7) <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 2: Sobrecrecimiento de tejido gingival sobre la plataforma del implante. Imagen tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5). <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 3: Extracci\u00f3n de fragmento de tornillo con sonda de exploraci\u00f3n, imagen cl\u00ednica tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5) <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 4: T\u00e9cnicas de bajo riesgo: con sonda de exploraci\u00f3n (A) y con ultrasonidos (B) in vitro. Imagen tomada de Agust\u00edn-Panadero y cols., 2020 (15). <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 5: Retirada de fragmento con torunda de algod\u00f3n, Imagen tomada de Barbosa y cols., 2014 (17). <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 5: Retirada de fragmento con torunda de algod\u00f3n, Imagen tomada de Barbosa y cols., 2014 (17). <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 6: Microaplicadores adhesivos True Grip\u00ae (A). Retirada de fragmento de tornillo con microaplicador adhesivo para restauraciones (B), Imagen tomada de Chen y Cho, 2018 (16) <\/figcaption><\/figure><\/li>
        • \"\"
          Figura 7: Componentes del Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83\u00ae. Arriba a la izquierda, el dispositivo manual porta fresas; abajo a la izquierda, la gu\u00eda de centrado, en el centro la “fresa de agarre” y a la derecha, la “fresa especial”. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 8: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa de agarre”. De izquierda a derecha: “fresa de agarre” en la gu\u00eda de centrado, “fresa de agarre” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, retirada del fragmento con pinzas. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 8: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa de agarre”. De izquierda a derecha: “fresa de agarre” en la gu\u00eda de centrado, “fresa de agarre” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, retirada del fragmento con pinzas. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 9: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa especial”. De izquierda a derecha: “fresa especial” en la gu\u00eda de centrado, “fresa especial” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, extracci\u00f3n completa del fragmento. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 9: Secuencia de extracci\u00f3n con “fresa especial”. De izquierda a derecha: “fresa especial” en la gu\u00eda de centrado, “fresa especial” anclada en el fragmento, muescas de la fresa sobre la gu\u00eda de centrado indicando la completa extracci\u00f3n, extracci\u00f3n completa del fragmento. Imagen tomada de https:\/\/www.rhein83.com\/. <\/figcaption><\/figure><\/li>
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          Figura 10: Repasado de roscas manual, imagen cl\u00ednica tomada de Mizumoto y cols., 2018 (5). <\/figcaption><\/figure><\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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