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Artículo publicado en revista Maxillaris España nº297
Como está ampliamente descrito en la literatura, los implantes dentales endóseos son una excelente opción a la hora de rehabilitar pacientes con ausencia de dientes, para ello, la disponibilidad de suficiente cantidad (altura y anchura) y calidad ósea será un requisito indispensable para conseguir estabilidad primaria y osteointegración a largo plazo(1).
Sin embargo, en situaciones de reabsorción severa del maxilar, tanto en pacientes edéntulos de larga evolución como en pacientes con tratamientos de implantes endóseos previos fracasados, se puede recurrir a complejas técnicas reconstructivas, con elevados índices de complicaciones y largos tiempos de espera, para conseguir una rehabilitación dental fija(2).
Gracias a los avances en imagen médica digital, la integración de técnicas como el CAD-CAM y nuevos procesos de fabricación, los implantes subperiósticos se han convertido en una alternativa para el tratamiento de este tipo de situaciones con grandes atrofias(3,4).
A diferencia de los implantes endóseos convencionales, los ISP no requieren la inserción en el hueso, sino que proporcionan una base estable sobre él, bajo el periostio, conectando una rehabilitación dental fija diseñada con una óptima distribución de la carga protésica a través de sus conexiones transmucosas(5).
Presentación de un caso
Hombre varón de 60 años, sin antecedentes médicos de interés, acudió a la consulta con el objetivo de sustituir su prótesis superior removible por una rehabilitación fija sin necesidad de realizar intervenciones complejas y poder llevar dientes desde el primer momento.
El paciente presentaba un maxilar atrófico con un implante endóseo en la posición 21 y un implante fracturado en cada cuadrante superior, resultado de un tratamiento implantológico previo que había ido fracasando tras algunos años.
Tras un estudio exhaustivo, y al no disponer de hueso suficiente para realizar un tratamiento convencional, se planteó explantar los implantes y rehabilitar el maxilar atrófico mediante un implante subperióstico personalizado y una prótesis dental fija.
Planificación del caso
En una primera etapa del tratamiento se explantaron los implantes endóseos a excepción del implante 21, que se conservó por ser el que soportaba la prótesis que serviría de provisional y no interfería en el diseño del implante subperióstico.
Tras un periodo de estabilización de los tejidos de 7 meses después de la explantación, se procedió a la planificación del implante personalizado sobre la anatomía ósea del paciente.
Para ello, se siguió el mismo protocolo que se usa para rehabilitar implantes dentales convencionales, empezando por la adquisición de datos a partir de los siguientes registros:
Con toda esta información se realizó la planificación o encerado del caso siempre guiado facialmente, (Metismile, Shinning 3D Dental) para determinar correctamente la posición dentaria deseada con criterios faciales.
De manera coordinada, se planificó el diseñó del ISP junto a un ingeniero biomédico de Avinent, con un software validado para uso médico (3D-medical, Materialise), además de una guía de corte para poder reducir el hueso y acomodar el implante dentro del marco óseo basal del paciente.
Se diseño el implante de 0.8mm de grosor, definiendo el número de conexiones y las emergencias protésicamente correctas donde irían atornillados los pilares transepiteliales para esta oclusión. También se planificó la posición de las fijaciones del ISP adaptadas a los arbotantes óseos donde se fijaría con tornillos de osteosíntesis en las zonas de mayor densidad ósea.
Procedimiento quirúrgico y protésico
La intervención se realizó bajo anestesia local y sedación consciente, empezando por retirar el implante endóseo en la posición 21 que soportaba la prótesis completa.
Se realizó una incisión en el lado derecho con descarga central, exponiendo toda el área de fijación del implante personalizado.
Siguiendo el protocolo quirúrgico, se posicionó cuidadosamente la guía de corte de titanio encima de la cresta ósea, se comprobó la estabilidad antes de fijarla en el hueso mediante dos tornillos de osteosíntesis, y se realizaron las osteotomías mediante bisturí ultrasónico.
Se retiró la guía de corte y se colocaron las dos partes del implante subperióstico, que encajaron perfectamente, fijándolas con tornillos de osteosíntesis. Seguidamente se colocaron los pilares transepiteliales específicos para ISP de diferentes alturas en función de la disponibilidad de encía queratinizada una vez reposicionado el colgajo.
Se realizó el cierre con sutura reabsorbible consiguiendo abundante encía queratinizada en vestibular de las conexiones gracias al diseño de los colgajos con la incisión muy palatalizada y se colocaron capuchones de confort sobre los pilares transepiteliales mientras se confeccionaba la prótesis provisional.
El mismo día de la cirugía, 6h después de su finalización, el paciente volvió a la consulta para la retirada de los tapones de cicatrización y colocación de una prótesis fija provisional sobre el ISP.
Siguiendo el protocolo de la clínica Dres. Romero, para casos de carga inmediata, se confeccionó junto al laboratorio, una férula quirúrgica con 4 pilares calcinables. Estos se ferulizaron obteniendo un FRI. Se vació la impresión obteniendo un modelo de yeso al que se atornilló la férula quirúrgica mediante los pilares calcinables.
Con esta información el laboratorio fabricó una prótesis impresa en resina Flexera Smile Ultra (Envisiontec Dk 4Pro) con interfases, con un diseño que permitiera la higiene adecuada del paciente para favorecer la cicatrización. Esta se colocó 6 horas después de la cirugía y se mantuvo en boca durante los 2 meses siguientes hasta conseguir la remodelación del tejido blando.
En esta opción de tratamiento, la única razón de la espera antes de colocar la prótesis definitiva es la cicatrización de los tejidos blandos, ya que la finalidad de los ISP no es la osteointegración.
Tras este periodo, se tomaron medidas rebasando la prótesis provisional de carga inmediata impresa para registrar la nueva geometría de la mucosa, comprobando al mismo tiempo el buen torque de los pilares transepiteliales y el perfecto pasivado del conjunto.
Se optó por elaborar una prótesis definitiva hibrida con estructura primaria sintero-mecanizada de titanio, y una secundaria de material polimérico composite reforzado con nanopartículas de cerámica.
Conclusiones
En caso de atrofia ósea maxilar severa, como en el presente caso, las dudas en cuanto al tratamiento van fundamentalmente a discernir si se colocan implantes en arbotantes anatómicos, como los cigomáticos, o por el contrario se recurre a esta modalidad renovada de Implantes subperiósticos personalizados.
Esta solución ha ampliado significativamente las posibilidades de tratamiento para este tipo de pacientes,
reduciendo la morbilidad asociada a procedimientos más invasivos y consiguiendo cargar inmediatamente la prótesis permitiendo la reincorporación en el mismo día del paciente en su vida social.
Por el momento los estudios indican, a pesar del escaso número de casos y la falta de seguimiento a largo plazo, que estos implantes representan una opción válida y probablemente de primera elección en atrofias maxilares severas.
1. Javed F, Ahmed H, Crespi R, Romanos G. Role of primary stability for successful osseointegration of dental implants: Factors of influence and evaluation. Vol. 5, Interventional Medicine and Applied Science. Akademiai Kiado Zrt.; 2013. p. 162–7.
2. Sáez-Alcaide LM, González Gallego B, Fernando Moreno J, Moreno Navarro M, Cobo-Vázquez C, Cortés-Bretón Brinkmann J, et al. Complications associated with vertical bone augmentation techniques in implant dentistry: A systematic review of clinical studies published in the last ten years. Vol. 124, Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier Masson s.r.l.; 2023.
3. Povedano ÁT, Hernández JP, López JH, García DM, González-Moguena VA, Rollón-Mayordomo Á. Design modifications in subperiosteal implants to avoid complications. Presentation of a case series study and literature review. Revista Espanola de Cirugia Oral y Maxilofacial. 2023 Apr 1;45(2):57–63.
4. Herce-López J, Pingarrón M del C, Tofé-Povedano Á, García-Arana L, Espino-Segura-Illa M, Sieira-Gil R, et al. Customized Subperiosteal Implants for the Rehabilitation of Atrophic Jaws: A Consensus Report and Literature Review. Vol. 9, Biomimetics. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2024.
5. Mommaerts M. Evolutionary steps in the design and biofunctionalization of the additively manufactured sub-periosteal jaw implant ‘AMSJI’ for the maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2018; Available from: https://doi.org/10.1016/j.