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Las atrofias de los maxilares edéntulos son una condición evolutiva caracterizada por la pérdida de volumen óseo, lo que dificulta la colocación de implantes dentales endóseos de manera convencional. Esta situación puede ser resultado de diversos factores, como la pérdida de dientes, enfermedades periodontales, traumatismos, cirugías oncológicas, reabsorción ósea progresiva asociada al Edentulismo de larga evolución, o reabsorción ósea natural asociada al envejecimiento que pueden llevar consigo un importante déficit funcional, estético y foniátrico, con todas las implicaciones correspondientes a nivel psicológico.
La única manera posible para rehabilitar a los pacientes con atrofias severas (Cawood-Howell), caracterizadas por cresta ósea de altura y anchuras insuficientes, consiste en someterlos a largos y complicados procedimientos de regeneración ósea.
Pero gracias a las nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen y los nuevos sistemas de diseño 3D y fabricación aditiva (CAD-CAM), los implantes subperiósticos fijados en el maxilar se presentan como una alternativa viable para este tipo de atrofias. Ofreciendo, ajuste y estabilidad óptima al ser un implante personalizado, además de ser una técnica quirúrgica menos invasiva y que aporta al paciente confort y calidad de vida de forma temprana tras el procedimiento.
Presentación de un caso
Paciente mujer de 65 años, edéntula total y sin antecedentes médicos de interés, con una atrofia maxilar grado IV, acudió a la consulta con la intención de sustituir su prótesis completa removible superior por una rehabilitación fija. Presentaba una pseudoclase III esquelética por atrofia anteroposterior del maxilar superior.
Una vez estudiado meticulosamente y valoradas las diferentes alternativas de tratamiento, se le planteó como la opción más idónea y predictible la rehabilitación mediante un implante subperióstico personalizado (ISP) con prótesis completa atornillada inmediata.
Para poder iniciar la planificación del caso, son necesarias, como pruebas complementarias, el estudio radiológico del maxilar de la paciente, una prueba de posicionamiento en boca de la futura prótesis final y a poder ser unas impresiones digitales de los tejidos blandos. Con esta información se puede diseñar la estructura del ISP, planificar las posiciones idóneas de fijación de los tornillos de osteosíntesis y dimensionar y posicionar las conexiones protésicas basándose en el nivel de los tejidos blandos disponibles del paciente.
Con la técnica de doble escaneado se realizó por una parte un TAC del paciente con la nueva prueba de prótesis completa colocada en boca (en oclusión y correctamente ajustada), con marcadores radiológicos (Composite®) en las posiciones donde se querían las conexiones de la estructura.
Los cortes tomográficos del TAC deben tener un grosor entre 0.4 y 0.8 mm y el campo de exploración debe incluir toda la arcada, la ATM y los arcos zigomáticos. Así, se puede realizar el estudio lo más preciso posible de la simetría facial del paciente y determinar los puntos de fijación del ISP más adecuados por la disponibilidad ósea, dado que en la mayoría de estos casos las atrofias son extremas.
Y, por otro lado, un segundo TAC solo de la prótesis, con los marcadores radiológicos en la misma orientación.
Los archivos radiológicos deben ser enviados en formato DICOM original para poder realizar la segmentación y así generar el el modelo 3D sobre el que se diseñará el ISP.
Se realizó la segmentación del TAC con el software certificado para uso médico Mimics Medical de Materialise.
Para el diseño del implante se utilizó el software certificado para uso médico 3-Matic Medical de Materialise.
Este ISP se diseñó en dos piezas, evitando la zona de la premaxila donde existe más riego de exposición del material implantado y del canal nasoplatino. Para su fijación, se buscaron áreas corticalizadas en los arbotantes óseos donde insertar los tornillos de osteosíntesis.
Con el objetivo de optimizar la adaptación y asentamiento del ISP en las atrofias maxilares extremas, se ha definido un protocolo de osteotomías guiadas previa a la colocación del implante. Dichas osteotomías en forma de “cajón” permiten fijar el ISP con mayor estabilidad y al mismo tiempo sumergir la unión entre el implante y las conexiones en el hueso alveolar, minimizando así el riesgo de dehiscencias en los tejidos blandos.
Las guías de corte fabricadas en Ti sinterizado se fijan mediante tornillos de osteosíntesis y estos puntos de fijación se utilizan también para la fijación del ISP.
El diseño de todas las partes se resume en un informe final que debe ser revisado y aprobado por el clínico antes de la fabricación de las diferentes partes. En este documento también se detalla la longitud y diámetro de los tornillos de fijación, además de las posiciones planificadas.
La cirugía se realizó bajo anestesia local y sedación consciente ambulatoria. Se realizo incisión crestal de tuberosidad a tuberosidad con descargas distales que nos permitieron exponer mediante un colgajo de espesor total ambos vestíbulos nasales y arbotantes malares.
Siguiendo el protocolo quirúrgico, se posicionó cuidadosamente la guía de titanio encima de la cresta ósea y se comprobó la estabilidad y el asentamiento pasivo antes de fijarla en el hueso mediante dos tornillos de osteosíntesis.
Se realizaron las osteotomías óseas guiadas según la planificación mediante un Piezosurgery (Mectron®) con una microsierra de 0,25 mm de espesor.
Una vez creadas las osteotomías, se colocaron las dos piezas del implante personalizado de titanio sobre el hueso de cada cuadrante y una vez comprobado el ajuste pasivo y la estabilidad, se empezó a fijar los tornillos distales en el área cigomática.
Una vez terminada la fijación de todos los tornillos, se colocaron membranas LPRF entre las conexiones para mejora la cicatrización de los tejidos blandos y el hueso. Se suturó consiguiendo un buen cierre para protección del implante a la exposición al medio oral durante la fase de cicatrización.
Una vez fijado el ISP, se colocaron pilares de escaneado y se tomaron impresiones digitales en la misma sesión. Estas se mandaron al laboratorio protésico para que realizara una prótesis provisional de resina sobre una estructura interna metálica de refuerzo que se colocó al paciente al día siguiente.
Cabe destacar que al haber planificado el implante y la prótesis virtualmente, el paralelismo y la distribución de las conexiones era la idónea y la pasividad de la prótesis óptima.
Tras 6 meses se cambió la prótesis provisional por una estructura microfresada de cromo-cobalto (Avinent Implant System) con acabado en cerámica IPS Style (Ivoclar Vivadent) como prótesis definitiva, al mismo tiempo que se le realizó una férula oclusal para prevenir la aparición de complicaciones mecánicas.
Conclusión
Los implantes subperiósticos personalizados pueden ser una solución a la hora de rehabilitar de manera fija pacientes con atrofias óseas extremas donde las técnicas de regeneración ósea son poco predictibles.
El diseño personalizado de estos implantes permite obtener un posicionamiento y paralelismo de las conexiones protésicas óptimos, con lo que supone una mejor distribución de las fuerzas oclusales, además de permitir una rehabilitación inmediata predecible no dependiente del periodo de osteointegración.
La experiencia clínica con este tipo de implantes ha permitido crear un protocolo de osteotomías guiadas que permite sumergir las uniones entre el ISP y las conexiones protésicas, disminuyendo el riesgo de dehiscencias y perimplantitis.
