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Las atrofias maxilares son una condición caracterizada por la pérdida significativa de volumen óseo en el maxilar superior, lo que dificulta la colocación de implantes dentales convencionales. Esta situación puede ser resultado de diversos factores, como la pérdida de dientes, enfermedades periodontales, traumatismos o reabsorción ósea natural asociada al envejecimiento que pueden llevar consigo un importante déficit funcional, estético y foniátrico, con todas las implicaciones correspondientes a nivel psicológico.
La única manera posible para rehabilitar a los pacientes con graves atrofias (Cawood-Howell), caracterizadas por cresta ósea de altura y densidad insuficientes, consiste en someterlos a largos y complicados tratamientos regenerativos e injertos.
Pero gracias a las nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen y los nuevos procesos de fabricación (fabricación aditiva), los implantes subperiósticos anclados en el maxilar se presentan como una alternativa viable para este tipo de atrofias, ofreciendo un mejor ajuste y estabilidad, resultando menos invasivas y aportando más confort para el paciente.
Presentación de un caso
Paciente mujer de 65 años, edéntula total y sin antecedentes médicos de interés, con una atrofia maxilar grado IV, acudió a la consulta con la intención de sustituir su prótesis removible superior por una rehabilitación fija. Presentaba una pseudoclase III esquelética por atrofia anteroposterior del maxilar superior.
Una vez estudiado meticulosamente el caso, se le planteó la opción de un implante subperióstico personalizado (ISP) con una prótesis completa atornillada inmediata.
Para poder iniciar la planificar, se necesitaba la imagen del hueso del paciente y la posición de la prótesis dental en boca. Con esta información se podría diseñar el implante, planificar la fijación en la zona más adecuada y colocar las conexiones protésicas según el nivel de encía disponible.
Con la técnica de doble escaneado se realizó por una parte un TAC del paciente con la prótesis completa colocada en boca (en oclusión y correctamente ajustada), con marcadores radiológicos (Composite®) en las posiciones donde se querían las conexiones de la estructura.
Los cortes del TAC deben tener un grosor entre 0.4 y 0.8 mm y la imagen debe incluir toda la arcada, la ATM y los arcos zigomáticos para poder realizar el estudio lo más preciso posible de la simetría facial del paciente y determinar los puntos de fijación del ISP más adecuados por la disponibilidad ósea, dado que en la mayoría de estos casos las atrofias son extremas.
Y, por otro lado, un segundo TAC solo de la prótesis, con los marcadores radiológicos en la misma orientación.
Estos archivos deben ser en formato DICOM para poder generar el modelo 3D y empezar el diseño del ISP. Se realizó la segmentación del TAC con el software certificado para uso médico Mimics Medical de Materialise.
Se realizó la segmentación del TAC con el software certificado para uso médico Mimics Medical de Materialise.
Para el diseño del implante se utilizó el software certificado para uso médico 3-Matic Medical de Materialise.
Este se diseñó en dos piezas, evitando la zona de la premaxila donde existe más riego de exposición del material implantado. Para su fijación, se buscaron áreas corticalizadas en los arbotantes óseos donde insertar los tornillos de osteosíntesis.
Con el objetivo de optimizar la adaptación y asentamiento del ISP en las atrofias maxilares extremas, se ha definido un protocolo de osteotomías guiadas previa a la colocación del implante. Dichas osteotomías en forma de “cajón” permiten fijar el ISP con mayor estabilidad y al mismo tiempo sumergir la unión entre el implante y las conexiones en el hueso alveolar, minimizando así el riesgo de dehiscencias en los tejidos blandos.
Las guías de corte fabricadas en Ti sinterizado se fijan mediante tornillos de osteosíntesis y estos puntos de fijación se utilizan también para la fijación del ISP.
El diseño de todas las partes se resume en un informe final que debe ser revisado y aprobado por el clínico antes de la fabricación de las diferentes partes. En este documento también se detalla la longitud y diámetro de los tornillos de fijación, además de las posiciones planificadas.
La cirugía se realizó bajo anestesia local y sedación consciente ambulatoria. Se realizo incisión crestal de tuberosidad a tuberosidad con descargas distales que nos permitieron exponer mediante un colgajo de espesor total ambos vestíbulos nasales y arbotantes malares.
Siguiendo el protocolo quirúrgico, se posicionó cuidadosamente la guía de titanio encima de la cresta ósea y se comprobó la estabilidad antes de fijarla en el hueso mediante dos tornillos de osteosíntesis.
Se realizaron las osteotomías óseas guiadas según la planificación mediante un Piezosurgery (Mectron®) con una microsierra de 0,25 mm de espesor.
Una vez creadas las osteotomías, se colocaron las dos piezas del implante personalizado de titanio sobre el hueso de cada cuadrante y una vez comprobado el ajuste y la estabilidad, se empezó a fijar los tornillos distales en el área cigomática.
Una vez terminada la fijación de todos los tornillos, se colocaron membranas LPRF entre las conexiones para mejora la cicatrización de los tejidos blandos y el hueso. Se suturó consiguiendo un buen cierre para protección del implante a la exposición al medio oral durante la fase de cicatrización.
Una vez fijado el ISP, se colocaron pilares de escaneado y se tomaron impresiones digitales en la misma sesión. Estas se mandaron al laboratorio protésico para que realizara una prótesis provisional de resina sobre una estructura interna metálica de refuerzo que se colocó al paciente al día siguiente.
Cabe destacar que al haber planificado el implante y la prótesis virtualmente, el paralelismo y la distribución de las conexiones era la idónea y la pasividad de la prótesis óptima.
Tras 6 meses se cambió la prótesis provisional por una estructura microfresada de cromo-cobalto (Avinent Implant System) con acabado en cerámica IPS Style (Ivoclar Vivadent) como prótesis definitiva, al mismo tiempo que se le realizó una férula oclusal para prevenir la aparición de complicaciones mecánicas.
Conclusión
Los implantes subperiósticos pueden ser una solución a la hora de rehabilitar de manera fija pacientes con atrofias óseas extremas donde las técnicas de regeneración ósea son poco predictibles.
El diseño personalizado de estos implantes permite obtener un posicionamiento y paralelismo de las conexiones protésicas óptimos, con lo que supone una mejor distribución de las fuerzas oclusales, además de permitir una rehabilitación inmediata predecible no dependiente del periodo de osteointegración.
La experiencia clínica con este tipo de implantes ha permitido crear un protocolo de osteotomías guiadas que permite sumergir las uniones entre el ISP y las conexiones protésicas, disminuyendo el riesgo de dehiscencias y perimplantitis.
