Introducción
Aunque en la actualidad todavía existe controversia respecto al rol de la encía queratinizada alrededor de los implantes, cada vez hay más estudios que observan una correlación entre la ausencia de una banda adecuada de encía queratinizada y diferentes patologías en los tejidos alrededor de los implantes a medio-largo plazo (mayor inflamación, sangrado al sondaje, recesiones e incluso mayor pérdida de hueso cristal)
Existen estudios que justifican el tratamiento mucogingival periimplantario previo, simultáneo o posterior a la colocación de implantes dentales cuando se detecta escasez de estos tejidos, con el objetivo de optimizar el ancho y el espesor de mucosa queratinizada y evitar exponer al implante a condiciones adversas. Pero para ello, al igual que sucede en los dientes, no existen unos criterios uniformes, aunque los injertos gingivales libres asociados a un colgajo de reposición apical, son considerados gold standard cuando el objetivo de la cirugía es el aumento de tejido queratinizado.
El estudio detallado del caso y la experiencia del clínico, van a ser los factores que determinara el plan de tratamiento del caso haciéndolo predictible a largo plazo como se muestra en el caso siguiente.
Presentación del caso
Paciente mujer de 62 años, sin antecedentes médicos de interés, solamente hipertensión controlada, acudió a la consulta con la intención de sustituir su prótesis removible inferior por una rehabilitación fija.
Después de un examen exhaustivo, viendo la disposición de los dientes y la mordida que presentaba, se le planteó a la paciente realizar primero un tratamiento de ortodoncia para alinear los dientes y distribuir bien los espacios, para poder posteriormente colocar cuatro implantes dentales en las zonas posteriores edéntulas.
Durante la fase de ortodoncia y la planificación de los implantes dentales, se detectó una cantidad insuficiente de encía queratinizada en la zona vestibular de los dos cuadrantes inferiores, lo que podría afectar a la estabilidad del tratamiento a largo plazo.
Situación inicial de la zona implantar Situación inicial de la zona implantar
Se decició realizar dos injertos gingivales libres (IGL), previos a la cirugía de implantes, con el objetivo de aumentar la banda mucosa queratinizada en las dos zonas posteriores para facilitar los procedimientos protésicos y el posterior mantenimiento de los implantes.
Preparación del lecho receptor del injerto del 3r cuadrante Obtención del injerto gingival libre de 20x7mm con un grosos aproximado de 1,5 mm Detalle de la cura de la zona donante del paladar con esponjas hemostáticas de colágeno y suturas en cruz Comprobación del injerto y sus dimensiones en el lecho receptor Estabilización del injerto con puntos simples y suturas compresivas con monofilamento de 6 ceros Estabilización del injerto con puntos simples y suturas compresivas con monofilamento de 6 ceros Cicatrización a los 15 días postcirugía Vista lateral de la completa revascularización e integración del injerto en el lecho a las 8 semanas Vista oclusal de la ganancia de tejido queratinizado a las 8 semanas
Detalle del lecho receptor del injerto en el 4rto cuadrante Estabilización y sutura del injerto Detalle de la zona donante Cicatrización del injerto a los 15 días Cicatrización de la zona donante a los 15 días Detalle del aumento de la banda de encía queratinizada a las 8 semanas
Tras un periodo de cicatrización de 8 semanas, se procedió a la colocación sumergida de dos implantes Avinent Biomimetic Ocean CC de 3.5×11.5 y 4.0×10 en posición 35 y 36 respectivamente, con regeneración simultanea de la parte vestibular con xenoinjerto y membrana reabsorbible.
Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Regeneración ósea guiada simultanea a la colocación de los implantes Regeneración ósea guiada simultanea a la colocación de los implantes Cierre total de los tejidos tras la regeneración ósea Cierre total de los tejidos tras la regeneración ósea Cicatrización a los 15 días Vista oclusal del volument conseguido a los 4 meses Vista lateral de los tejidos a los 4 meses
En la misma sesión quirúrgica se repitió el mismo procedimiento de colocación de implantes sumergidos con tapón de cierre en el otro cuadrante, colocando dos implantes Avinent Biomimetic Ocean CC de 3.5×11.5 y 4.0×10 en posición 44 y 46 respectivamente y regenerando con xenoinjerto y membrana reabsorbible la zona vestibular.
Colocación de los implantes en el 4rto cuadrante con regeneración simultanea Colocación de los implantes en el 4rto cuadrante con regeneración simultanea Sutura de los congajos sin tensión Detalle del volumen regenerado
Después de 5 meses tras la regeneración ósea, se procedió a realizar la segunda fase de la cirugía de los cuatro implantes simultáneamente, colocando pilares de cicatrización y suturando para conformar los tejidos. En esta cirugía se dividió el tejido queratinizado por la mitad para que los implantes tuvieras una buena banda de tejido queratinizado tanto por la parte vestibular como por la parte linguae.
Colocación de los pilares de cicatrización a los 5 meses de la regeneración ósea guiada Colocación de los pilares de cicatrización a los 5 meses de la regeneración ósea guiada Cicatrización a los 15 días
Situación inicial y aspecto final de los tejidos periimplantarios Situación inicial y aspecto final de los tejidos periimplantarios
Reentrada en el 4rto cuadrante después de la regeneración Reentrada en el 4rto cuadrante después de la regeneración Colocación de los pilares de cicatrización en una segunda fase Colocación de los pilares de cicatrización en una segunda fase Sutura de los colgajos en la segunda cirugía Cicatrización a los 15 días
Aspecto inicial y final de los tejidos periimplantarios Aspecto inicial y final de los tejidos periimplantarios
Una vez terminado el tratamiento de ortodoncia, se procedió a rehabilitar a la paciente con dos coronas ferulizadas implantosoportadas en metal-cerámica en 35 y 36 y con un puente fijo implantosoportado de 44 a 46 también metal cerámica.
Ajuste de las coronas 35 y 36 Prótesis final en boca Prótesis final en boca
Imágen radiográfica de la carga protésica Prótesis metal-cerámica en boca Prótesis metal-cerámica en boca
Finalmente, como las expectativas de la paciente de sustituir su prótesis inferior removible por una solución fija fueron ampliamente cumplidas, accedió a cambiar los puentes superiores consiguiendo así un resultado global más estético.
Imágen inicial y final del paciente Imágen final del caso rehabilitado
En el control clínico y radiográfico 5 años después de finalizar el tratamiento, se puede observar una total estabilidad tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos.
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el tercer cuadrante Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el tercer cuadrante Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el cuarto cuadrante
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el cuarto cuadrante
Conclusión
Cada vez son más los estudios que indican que los implantes necesitan una adecuada banda de encía queratinizada para mantener una situación de salud a largo plazo, sobre todo en pacientes que una higiene oral inadecuada o que no cumplen con las sesiones de mantenimiento periodontal.
Además, según los diferentes estudios, la zonas posteriores mandibulares son las que menor cantidad de encía queratinizada presentan a la hora de colocar nuestros implantes.
Por tanto, en este caso podemos observar como con una cirugía sencilla de Injerto Gingival Libre, aumentamos la banda de encía queratinizada alrededor de los implantes colocados y así conseguimos un resultado estable y libre de inflamación al menos a 5 años.
Estado inicial del caso Situación inicial de la zona implantar Situación inicial de la zona implantar Preparación del lecho receptor del injerto del 3r cuadrante
Obtención del injerto gingival libre de 20x7mm con un grosos aproximado de 1,5 mmDetalle de la cura de la zona donante del paladar con esponjar hemostáticas de colágeno y suturas en cruz Comprobación del injerto y sus dimensiones en el lecho receptor Estabilización del injerto con puntos simples y suturas compresivas con monofilamento de 6 ceros Estabilización del injerto con puntos simples y suturas compresivas con monofilamento de 6 ceros Cicatrización a los 15 días post-cirugía Vista lateral de la completa revascularización e integración del injerto en el lecho de las 8 semanas Vista oclusal de la ganancia del tejido queratinizado a las 8 semanas Detalle del lecho receptor del injerto en el 4rto cuadrante Estabilización y sutura del injerto Detalle de la zona donante Cicatrización del injerto a los 15 días Cicatrización de la zona donante a los 15 días Detalle del aumento de la banda de encía queratinizada a las 8 semanas Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Secuencia de colocación de los implantes Avinent Biomimetic CC Regeneración ósea guiada simultanea a la colocación de los implantes Regeneración ósea guiada simultanea a la colocación de los implantes Cierre total de los tejidos tras la regeneración ósea Cierre total de los tejidos tras la regeneración ósea Cicatrización a los 15 días Vista oclusal del volument conseguido a los 4 meses Vista lateral de los tejidos a los 4 meses Colocación de los implantes en el 4rto cuadrante con regeneración simultanea Colocación de los implantes en el 4rto cuadrante con regeneración simultanea Sutura de los congajos sin tensión Detalle del volumen regenerado Colocación de los pilares de cicatrización a los 5 meses de la regeneración ósea guiada Colocación de los pilares de cicatrización a los 5 meses de la regeneración ósea guiada Cicatrización a los 15 días Situación inicial y aspecto final de los tejidos periimplantarios Situación inicial y aspecto final de los tejidos periimplantarios Reentrada en el 4rto cuadrante después de la regeneración Reentrada en el 4rto cuadrante después de la regeneración Colocación de los pilares de cicatrización en una segunda fase Colocación de los pilares de cicatrización en una segunda fase Sutura de los colgajos en la segunda cirugía Cicatrización a los 15 días Aspecto inicial y final de los tejidos periimplantarios Aspecto inicial y final de los tejidos periimplantarios Ajuste de las coronas 35 y 36 Prótesis final en boca Prótesis final en boca Imágen radiográfica de la carga protésica Prótesis metal-cerámica en boca Prótesis metal-cerámica en boca Imágen final del caso rehabilitado Imágen inicial y final del paciente Imágen final del caso rehabilitado
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el tercer cuadrante
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el tercer cuadrante
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el cuarto cuadrante
Control de los implantes y la prótesis a los 5 años en el cuarto cuadrante
