Introducción
Tras la pérdida dentaria se producen una serie de cambios dimensionales en el hueso alveolar y por consiguiente en los tejidos blandos, ocasionando frecuentemente defectos en el reborde alveolar que pueden dificultar o impedir la colocación de los implantes en una posición correcta, además de impedir que consigamos unos resultados aceptables desde el punto vista estético, sobre todo en el sector anterior.
Para prevenir y tratar dichos defectos existen diferentes técnicas con el objetivo de preservar o aumentar los tejidos duros y/o blandos. Los defectos leves generalmente pueden resolverse mediante aumento de tejidos blandos. Sin embargo, en casos con pérdidas importantes de hueso o donde el tratamiento incluye un implante guiado y una prótesis implantosoportadas, la combinación de varias técnicas en diferentes fases pueden ser necesarias.
Presentación del caso
Paciente varón de 51 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, llegó a la consulta por un fuerte traumatismo laboral en la zona de los incisivos superiores.
Como resultado de un examen exhaustivo se detectó fractura del diente 1.1, y aunque en un principio no se observó ninguna fractura en el 2.1, sí presentaba movilidad. Finalmente, mediante las imágenes del TAC, se detectó una fractura apical radicular en la pieza 2.1 que no permitía poder mantener el diente.
Imágenes radiográficas del estado inicial Imágenes radiográficas del estado inicial
Plan de tratamiento
Se decidió reconstruir el diente 1.1 y realizar una endodoncia hasta la línea de fractura de la pieza 2.1 para poder mantenerlo provisionalmente, pero el paciente estaba muy incómodo al no poder masticar por esta zona y finalmente se decidió hacer la extracción del diente 21 tanto de la zona coronal como del ápice fracturado.
Detalle del diente reconstruido Detalle del diente reconstruido
Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1
Una vez realizada la extracción de la pieza 2.1 se decidió que no era conveniente colocar un implante inmediato puesto que las condiciones óseas no eran las ideales y la encía tampoco era lo suficientemente gruesa, lo que decantó el tratamiento por una preservación del alveolo y un implante diferido.
Se rellenó el alveolo con xenoinjerto una vez realizada la extracción y se colocó un injerto de tejido conectivo en la zona vestibular de los dos incisivos centrales superiores.
El tejido se cogió de la zona del paladar con epitelio y se desepitelizó fuera de boca, obteniendo un injerto de lámina propia de mejor densidad y calidad que si se obtiene con incisión única del paladar.
Colocación de xenoinjerto Incisión de la zona donante del paladar Incisión de la zona donante del paladar Injerto de la lámina propia desepitelizada
Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo
Colocación del provisional estético tipo Maryland inmediato y sutura del injerto Colocación del provisional estético tipo Maryland inmediato y sutura del injerto Rx de la regeneración y el provisional sin carga
Cicatrización de la zona donante y de la zona receptora 7 días después de la cirugía mucogingival Cicatrización de la zona donante y de la zona receptora 7 días después de la cirugía mucogingival
Estado de los tejidos a los 15 días Eliminación completa de las suturas
Una vez alcanzada la cicatrización de los tejidos blandos y duros, 6 meses después de la cirugía, se mantenía un buen volumen en la zona vestibular. Fue entonces cuando se planteó colocar un implante con cirugía guiada para dejarlo en una posición tridimensional correcta.
Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival
Durante la planificación digital del implante, con el software de cirugía guiada Implant Studio (3Shape), se comprobó unos defectos óseos importantes debidos a la propia anotomía del paciente. El implante colocado en la posición protésicamente correcta presentaba una dehiscencia ósea en la zona vestibular, y por la zona palatina otro defecto óseo debido al gran conducto nasopalatino del paciente.
Planificación del implante y detalle de los defectos óseos Diseño de la férula de cirugía guiada de Avinent
Esta información permitió descartar la opción de realizar una cirugía sin colgajo, debido a que se necesitaría regeneración simultánea a la cirugía, pero por otro lado se mantuvo la idea de realizar la cirugía de manera guiada.
Conducto nasopalatino limpio Férula de cirugía guiada de Avinent en posición Secuencia de fresado de la cirugía guiada y colocación del implante Secuencia de fresado de la cirugía guiada y colocación del implante Posición tridimensional del implante Biomimetic Ocean CC
Se realizó la cirugía guiada levantando un colgajo mucoperióstico a espesor total. Se colocó un implante Biomimetic Ocean CC de 3.5mm de diámetro y 10mm longitud de manera guiada por la férula quirúrgica en la posición tridimensionalmente ideal y se regeneraron los defectos con xenoinjerto y membrana reabsorbible, por palatino el conducto nasopalatino y por vestibular la zona de la dehiscencia.
En el mismo momento de la cirugía se colocó un pilar de cicatrización corto Avinent de 3mm que quedaba totalmente cubierto por el colgajo. Se realizó un cierre primario y se esperó 6 meses a la maduración del injerto de hueso.
Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible
Cierre de los tejidos en el momento de la cirugía Cierre de los tejidos en el momento de la cirugía Cicatrización de los tejidos blandos a los 15 días, una vez retiradas las suturas, y el mismo provisional tipo Maryland cementado a los dientes adyacentes Cicatrización de los tejidos blandos a los 15 días, una vez retiradas las suturas, y el mismo provisional tipo Maryland cementado a los dientes adyacentes
Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1. Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1. Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1.
Tras los 6 meses de la cicatrización, se realizó una mínima incisión crestal para cambiar el pilar de 3mm que estaba enterrado por un pilar de 5mm de altura que quedaba ya expuesto al medio oral.
Finalmente, se diseñó y fabricó una corona definitiva metal cerámica en el 2.1 y una carilla en 1.1.
Preparación de la carilla en 1.1 Colocación de la corona en 2.1 Colocación de la corona en 2.1 Prótesis definitiva en boca Inicio y final del tratamiento
Conclusiones
La pérdida dentaria puede provocar cambios dimensionales tanto en tejidos duros como blandos que afecten a la estética final del paciente, sobre todo en tratamientos del sector anterior.
Si además el tratamiento incluye implantes dentales, es importante tener en cuenta un correcto diagnóstico del defecto, una buena planificación de la posición tridimensional de los implantes, la selección de la técnica quirúrgica y el tratamiento de los tejidos blandos durante la restauración provisional para conseguir resultados estéticos predecibles.
En este caso clínico se puede observar la anticipación a los cambios volumétricos que van a ocurrir tras la extracción dentaria tanto a nivel óseo como a nivel de tejidos blandos.
Por otro lado, la cirugía guiada permite poder colocar el implante guiado en una posición tridimensional correcta, a pesar de tener una anatomía ósea desfavorable.
Imágen inicial del caso Imágenes radiográficas del estado inicial Imágenes radiográficas del estado inicial Detalle del diente reconstruido Detalle del diente reconstruido Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Secuencia de imágenes de la extracción del diente 2.1 Colocación de xenoinjerto Incisión de la zona donante del paladar Incisión de la zona donante del paladar Injerto de la lámina propia desepitelizada Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Secuencia técnica de preservación alveolar y colocación del injerto de tejido conectivo Colocación del provisional estético tipo Maryland inmediato y sutura del injerto Colocación del provisional estético tipo Maryland inmediato y sutura del injerto Rx de la regeneración y el provisional sin carga Cicatrización de la zona donante y de la zona receptora 7 días después de la cirugía mucogingival Cicatrización de la zona donante y de la zona receptora 7 días después de la cirugía mucogingival Eliminación completa de las suturas Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Volumen de los tejidos conseguido tras preservación alveolar e injerto mucogingival Planificación del implante y detalle de los defectos óseos Diseño de la férula de cirugía guiada de Avinent Conducto nasopalatino limpio Férula de cirugía guiada de Avinent en posición Secuencia de fresado de la cirugía guiada y colocación del implante Secuencia de fresado de la cirugía guiada y colocación del implante Posición tridimensional del implante Biomimetic Ocean CC Colocación del pilar de cicatrización Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible Secuencia de regeneración de los defectos óseos con xenoinjerto y membrana reabsorvible Cierre de los tejidos en el momento de la cirugía Cierre de los tejidos en el momento de la cirugía Cierre de los tejidos en el momento de la cirugía Cicatrización de los tejidos blandos a los 15 días, una vez retiradas las suturas, y el mismo provisional tipo Maryland cementado a los dientes adyacentes Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1. Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1. Imágenes a los 6 meses de la colocación del implante donde se aprecia una correcta cicatrización de los tejidos blandos y un adecuado volumen vestibular, tanto en la zona del dientes 1.1 como en la zona del implante 2.1. Ajuste del pilar de cicatrización Preparación de la carilla en 1.1 Colocación de la corona en 2.1 Colocación de la corona en 2.1 Prótesis definitiva en boca Inicio y final del tratamiento Restauración protésica 1 año postratamiento Restauración protésica 1 año postratamiento Rx del implante a los 2 años Estabilidad de los tejidos duros y blandos a los dos años
