Introducción
El tratamiento mediante implantes y prótesis de carga inmediata presenta numerosas ventajas: menor tiempo de rehabilitación y menor número de actos quirúrgicos, además de, mejorar la estética y la satisfacción del paciente. Asimismo, el uso de las nuevas tecnologías nos permite realizar los tratamientos de una manera más predecible y rápida.
El objetivo de este caso clínico ha sido realizar y valorar un protocolo digital para la colocación de una prótesis provisional de carga inmediata all-on-four de la arcada mandibular.
Presentación del caso
Paciente de 63 años, alérgica a la codeína, con hábito tabáquico y sin enfermedades generales que reseñar, acude al Máster de Prótesis de la Universidad Complutense de Madrid. En la exploración intraoral, la paciente edéntula bimaxilar que presenta dos prótesis removibles mucosoportadas con falta de estabilidad, retención y soporte, manifiesta su deseo de remplazarlas por prótesis fijas.
Tras el diagnóstico y planificación con una férula radiológica, se propuso iniciar el plan de tratamiento con la colocación de 4 implantes intermentonianos mediante cirugía guiada y una prótesis provisional implantosoportada con carga inmediata a las 24h de la cirugía
Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales Imágenes extraorales iniciales
Imágenes intraorales inicialesImágenes intraorales iniciales Imágenes intraorales iniciales Imágenes intraorales iniciales
Para poder planificar la cirugía guiada y la prótesis provisional se tuvieron que realizar dos nuevas prótesis superior e inferior para definir la dimensión vertical, la estética, el plano oclusal y la oclusión de la paciente.
Resultado de las prótesis provisionales Resultado de las prótesis provisionales
A partir de un duplicado de la prótesis inferior con marcadores radiográficos, se tomó un CBCT para planificar digitalmente la posición y emergencia de los implantes en la mandíbula con el software de planificación Implant Studio (3Shape)
Prótesis inferior con marcadores radiográficos Prótesis inferior con marcadores radiográficos
Se planificaron 4 implantes intermentonianos Biomimetic Ocean CC (Avinent Implant System) para colocar mediante una férula quirúrgica desmontable de cirugía guiada impresa en poliamida.
Informe técnico de la planificación de la cirugía guiada Informe técnico de la planificación de la cirugía guiada
Fase quirúrgica
Se fijó la férula de cirugía guiada Avinent, con soporte oclusal impreso, mediante 2 anchor pins. Se procedió con la elevación de un colgajo mucoperióstico mínimamente invasivo, sin descargas distales liberadoras, sino descarga en L.M.
Se realizó una cirugía guiada piloto, solo para la primera fresa de 1.6mm de la secuencia de fresado de los implantes Ocean, seguido de la extracción de la férula quirúrgica y una regularización ósea debido a la reabsorción irregular que presentaba la paciente. Una vez regularizada la cresta, se terminaron las osteotomías de manera convencional para la colocación de los 4 implantes.
En todos ellos se obtuvo una buena estabilidad primaria, entre 40 y 50 Ncm, por lo que se colocaron, durante el mismo acto quirúrgico, pilares transepiteliales de diferentes alturas y angulaciones a 20Ncm de torque:
Implante 44: implante Biomimetic Ocean C.C 3.5×11.5 y pilar transepitelial CC 3.5 GH3,5 angulado 30˚
Implante 42: implante Biomimetic Ocean C.C 3.5×10 y pilar transepitelial CC 3.5 GH3
Implante 32: implante Biomimetic Ocean C.C 4.0×10 y pilar transepitelial CC 3.5 GH3
Implante 34: implante Biomimetic Ocean C.C 3.5×11.5 y pilar transepitelial CC 3.5 GH3,5 angulado 30
Secuencia de cirugía guiada piloto Secuencia de cirugía guiada piloto Secuencia de cirugía guiada piloto Secuencia de cirugía guiada piloto Secuencia de cirugía guiada piloto Secuencia de cirugía guiada piloto
Colocación implantes y los pilares transepiteliales Colocación implantes y los pilares transepiteliales Colocación implantes y los pilares transepiteliales Colocación implantes y los pilares transepiteliales Colocación implantes y los pilares transepiteliales
Seguidamente se tomaron impresiones digitales post-colocación de los implantes con un sistema de fotogrametría (PIC dental). Siguiendo el protocolo de dicho sistema, se realizó un escaneado intraoral con un escáner TRIOS3 (3Shape) previo y posterior a la colocación de los implantes para registrar los tejidos blandos, además del escaneo de la prótesis completa superior e inferior con la nueva dimensión vertical. Se colocaron los tapones de confort como capuchones de cicatrización y se suturó con PGA 4/0.
Sistema de fotogrametría Colocación de los tapones de comfort
Se decidió dejar cicatrizar los implantes durante 4 meses debido a que la paciente era fumadora y al tipo de hueso muy corticalizado (tipo I) y no sangrante.
Prótesis provisional inmediata
Se obtuvo una buena estabilidad primaria de los implantes y gracias a la planificación digital y la cirugía guiada, se consiguió una posición predecible de los mismos. Esto permitió que el laboratorio confeccionara una prótesis fija provisional all-on-four en PMMA que se cargó de manera inmediata a las 24 horas, comprobando el ajuste radiográficamente además de realizar pruebas clínicas de control de la oclusión, dimensión vertical, pruebas fonéticas y estéticas.
Escaneado de prótesis y reborde alveolar mandibular Diseño de la prótesis de carga inmediata
Prótesis provisional cargada en boca a las 24 h de la cirugía Prótesis provisional cargada en boca a las 24 h de la cirugía Prótesis provisional cargada en boca a las 24 h de la cirugía Prótesis provisional cargada en boca a las 24 h de la cirugía
Prótesis definitiva
Pasados 4 meses de osteintegración de los implantes, se realizaron las pruebas para la colocación de la prótesis híbrida definitiva de tinanio con grafreno.
Prueba de pasividad aluminio fresado Prueba de pasividad aluminio fresado
Prueba de dientes en plástico en PMMA Prueba de dientes en plástico en PMMA Prueba de dientes en plástico en PMMA Prueba de dientes en plástico en PMMA Prueba de dientes en plástico en PMMA
Prueba de estructura de titanio con dientes Prueba de estructura de titanio
con dientesPrueba de estructura de titanio con dientes
Imágenes prótesis final Imágenes prótesis final Imágenes prótesis final
Imágenes prótesis final en boca Imágenes prótesis final en boca Imágenes prótesis final en boca
Conclusiones
Este protocolo quirúrgico, permite simplificar la complejidad de los tratamientos sobre todo en casos con grandes reabsorciones.
Gracias a la planificación digital y la cirugía guiada se puede conseguir una posición predecible de los implantes dentales. Mediante un sistema de fotometría, se favorece un registro fiable de la posición de los implantes permitiendo un buen asentamiento de las prótesis inmediatas.
La gran ventaja a destacar de esta técnica es la rapidez de colocación, que permite mediante un buen protocolo, cargar los implantes 24 horas tras la cirugía
Agradecimientos: Denteo LAB
